Comment tracer dans le domaine médical

S.O.A.P. Format

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  Écouter des informations subjective du patient. Cette information est ce que les États patients ou comment il décrit son problème ou une plainte. Par exemple, un patient Unis, "je vais avoir la douleur de poitrine et il a commencé pendant que je dormais." Documentation subjective ne soit pas étayée par des faits et peut être ouvert à l'interprétation.

• 2

  Rechercher des informations objectives. Ce type d'information est ce que le fournisseur voit ou ce qui est observé. Par exemple: «La peau du patient est très pâle, fraîche et humide." Documentation objective soutient le diagnostic et le plan de soins d'un médecin.

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  Réaliser une évaluation. Une évaluation est une évaluation d'une ou plusieurs zones du corps. La documentation peut inclure une combinaison de l'information objective et subjective. Une fois l'évaluation terminée, les prestataires doivent documenter les résultats et les déclarations du patient. Un exemple de cette documentation serait, "ecchymoses noté en haut de l'abdomen et le patient grimaça lorsque la zone a été palpée."

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  Planifiez le traitement ou les soins à donner. Ce domaine de la documentation variera selon le rôle du fournisseur de soins médicaux. Par exemple, un médecin va écrire sur les tests ordonnés, commandé les médicaments, le traitement et la poursuite des soins de suivi à des dates ultérieures. Les infirmières peuvent documenter sur le plan de soins pour son quart de travail. Cela peut inclure la marche et le changement des pansements. Documentation des soins qui ont été fournis par les ambulanciers paramédicaux montrera les soins qui ont été fournis sur la scène et à l'arrière de l'ambulance.

C.H.A.R.T. Format

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  Écrivez plainte principale du patient. Les exemples peuvent inclure la toux, des douleurs thoraciques, l'essoufflement ou des maux de gorge. Ceci est la raison de la visite.

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  Obtenir les antécédents médicaux du patient. Une histoire médicale peut inclure des chirurgies ou des hospitalisations antérieures à partir il ya plusieurs années. Les événements récents font également partie d'une histoire médicale. Un exemple serait la déclaration d'avoir une fièvre avec maux de gorge, deux jours avant une visite au bureau d'un patient. Une bonne documentation des antécédents médicaux d'un patient présente un calendrier pour les autres fournisseurs et des orientations pour les futures décisions.

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  Découvrez ce que les allergies du patient sont. Assurez-vous de documenter clairement et souvent. Il est important de savoir quels médicaments ou substances provoquer des réactions allergiques pour la sécurité du patient.

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  Liste ce que le patient a reçu des traitements et ce que leur réponse était. Documenter la réponse du patient à des thérapies et des médicaments est essentielle pour assurer le plan de soins fonctionne ou pas. Cette communication est également utile pour guider les ordres d'un médecin et les soins de suivi.

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  Document si le patient a été transféré à un autre ministère, un établissement ou un fournisseur. Il est important de documenter la raison pour laquelle le patient a été transféré. Il peut être aussi simple que le patient en cours de transfert à partir d'une unité de soins intensifs à un / Unité médico-chirurgical parce qu'elle a pris du mieux. Dans certains cas, un patient est transféré dans un autre établissement de l'équipement et les chirurgiens spécialisés.