Cochez la case qui décrit le résultat de la blessure ou de la maladie (G, H, I, J). Entrez le nombre de jours où l'employé était loin du travail et / ou combien de jours la personne nécessitait un transfert de restriction ou de travail (K, L). Cochez la case qui décrit le mieux la blessure ou de maladie (1, 2, 3, 4, 5, 6).